Приложение N 5. Паспорт рекламной конструкции

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
установку рекламных конструкций,
аннулирование таких разрешений,
выдача предписаний о демонтаже
самовольно установленных
вновь рекламных конструкций"

             АДМИНИСТРАЦИЯ ЮРГИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

                                 Паспорт

                          рекламной конструкции

     Регистрационный номер __________ "___" ________ 20__ г.

Владелец
Адрес и место размещения
Вид рекламной конструкции
Вид собственности недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция

     Тюмень - 20__ г.

     1. Схема привязки объекта (выкопировка 1:2000)

     2. Схема привязки объекта (выкопировка 1:500)

     3. Рекламное место (первоначальный вид)

     4. Рекламное место (перспектива)

                              СОГЛАСОВАНИЕ

	Администрация Юргинского муниципального района, органы государственной власти, органы исполнительной власти Российской Федерации, Тюменской области и правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций	Должность	Фамилия	Заключение (согласовано или отказано)	Подпись	Дата
	Администрации Юргинского муниципального района
	_______________________
	_________________ муниципального района
Органы государственной власти
	Управление ГИБДД ГУВД Тюменской области
Органы исполнительной власти Тюменской области
	Уполномоченный орган по охране и использованию объектов историко-культурного наследия Тюменской области
Правообладатели инженерных сооружений и коммуникаций
	Паспорт выдан: _______________________

     Получил:                          Подпись исполнителя ______________

_________________________________________________________________________

                  (подпись, расшифровка подписи, дата)

     Заказчик: __________________________________________________________