Приложение N 17. Заявление о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги

Приложение N 17
к административному регламенту

                               главе администрации

                               Уватского муниципального района

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства

                                              о рождении),

                               __________________________________________

                                    место жительства (телефон, факс,

                                            адрес электронной

                               __________________________________________

                                 почты указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

       о прекращении процедуры предоставления муниципальной услуги

                                                   Дата _________________

     Прошу  прекратить  процедуру  предоставления   муниципальной  услуги

(_______________________________________________________________________)

                   (наименование муниципальной услуги)

по адресу ______________________________________________________________.

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю  (при  нотариальном  удостоверении  подписи заявителей данная

графа не заполняется):

_________________________________________________________________________

     Подпись  должностного  лица, уполномоченного  на  прием  документов,

__________________________________ /ФИО/

     Дата _____________ вх. N _______