Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации поставщику социальных услуг, который включен в реестр поставщиков социальных услуг Тюменской области, но не участвует в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку
и размеру выплаты компенсации
поставщику или поставщикам
социальных услуг, которые
включены в реестр поставщиков
социальных услуг Тюменской
области, но не участвуют в
выполнении государственного
задания (заказа)

На бланке организации

                                        В Управление

                                        социальной защиты населения

                                        _________________________________

                                                (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выплате компенсации поставщику социальных услуг, который

     включен в реестр поставщиков социальных услуг Тюменской области,

      но не участвует в выполнении государственного задания (заказа)

           ___________________________________________________

               (указывается полное наименование Организации

                        в соответствии с уставом)

     Прошу  выплатить  компенсацию  в  соответствии с Порядком и размером

выплаты  компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые

включены  в  реестр поставщиков социальных услуг Тюменской области, но не

участвуют  в  выполнении государственного задания (заказа), утвержденными

постановлением Правительства Тюменской области от 11.09.2014 N 486-п.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                 (наименование Организации - поставщика социальных услуг)

включено в реестр поставщиков  социальных услуг Тюменской  области, но не

участвует в 20 __ году в выполнении государственного задания  (заказа) за

счет средств областного бюджета.

     Реквизиты организации:

     Место нахождения: __________________________________________________

     Банковские реквизиты:

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     р/сч: ______________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     ОКВЭД: _____________________________________________________________

     Прилагаю документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     Руководитель или иное уполномоченное

     лицо Организации _________________ ____________ ____________________

                          (должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.

-------------------------------------------------------------------------

                 (заполняется специалистом Управления)

     Заявление __________________________________________________________

                              (наименование Организации)

зарегистрировано под N _______________ дата ________________

______________________________ _____________ ____________________________

         (должность)             (подпись)         (расшифровка)