Приложение 4. Акт осмотра внутридомовой инженерной системы

Приложение 4
к Порядку

                                   АКТ

                 осмотра внутридомовой инженерной системы

"____" ____________ 201 ___ г.             Время осмотра: _____ г. Тюмень

     Адрес многоквартирного дома: _______________________________________

     Уполномоченным должностным лицом ___________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность)

     в присутствии ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. представителя управляющей организации, собственников помещений

              в многоквартирном доме или их представителей)

     В  ходе  осмотра  внутридомовых  инженерных  систем установлено, что

рекомендации    управляющей    организацией    не   выполнены  (выполнены

ненадлежащим    образом),    в    связи  с  чем  коммунальная  услуга  по

____________________________________________________________ отсутствует*

        (указывается вид коммунальной услуги).

     В ходе  осмотра  внутридомовых  инженерных  систем установлено,  что

коммунальная услуга по ___________________________________ отсутствует**.

                      (указывается вид коммунальной услуги)

     Приложение:     (протоколы,    заключения,    фото-,    видеосъемка,

инструментальная  съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта

и (или) в отношении проводимого осмотра).

     Представитель уполномоченной организации:

                                 ______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

Представитель управляющей организации ***:

                                 ______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

     Собственники помещений многоквартирного дома**:

     1. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     2. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     3. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     Согласие собственников на аварийное прикрытие **:

     1. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     2. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     3. ______________________ _____________________________ ____________

           (ФИО полностью)      (N квартиры, общая площадь)    (подпись)

     Общая площадь многоквартирного дома:________________________________

     *  заполняется  в  отношении многоквартирных домов, в которых выбран

способ управления;

     **  заполняется  в  отношении  многоквартирных  домов,  в которых не

выбран и (или) не реализован способ управления;

     ***   в  случае  отказа  от  подписания  представителем  управляющей

организации    -    ставится    соответствующая   отметка  уполномоченным

должностным лицом.