Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                        /наименование образовательного

                                                 учреждения/

                                     ___________________________________,

                                             /Ф.И.О. заявителя/

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                     ___________________________________,

                                         /место жительства гражданина/

                                     контактный телефон:

                                     ____________________________________

                                     адрес электронной почты:

                                     ____________________________________

                                Заявление

     Прошу зачислить моего сына (дочь) __________________________________

_________________________________________________________________________

                      /Ф.И.О., дата рождения ребенка/

     в __________________________________________________________________

               /класс, наименование образовательного учреждения/

     с __________________________.

                 /дата/

     Со  свидетельством  о  государственной  регистрации,  с  уставом,  с

лицензией    на    осуществление    образовательной    деятельности,   со

свидетельством  государственной  аккредитации,  с  учебной документацией,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности  в  образовательном  учреждении, ознакомлен

(а).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата                _______________ /______________________________/

                             подпись                  Ф.И.О.

                                 СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование и адрес учреждения)

     Фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________

     Почтовый   и/или  электронный  адрес,  контактный  телефон  родителя

(законного представителя) _______________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю  свое согласие на обработку, в том числе в

автоматизированном    режиме,    моих    персональных    данных  в  целях

предоставления мне услуги "Зачисление в образовательное учреждение".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления услуги.

     Настоящее    согласие    действует    до    окончания    обучения  в

образовательном учреждении.

"___"_______ 20 ___ года                           ______________________

                                                      подпись заявителя