Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника и
электронного журнала успеваемости"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                        /наименование образовательного

                                                   учреждения/

                                       _________________________________,

                                              /Ф.И.О. заявителя/

                                       Проживающего (ей) по адресу:

                                       _________________________________,

                                         /место жительства гражданина/

                                       контактный телефон:

                                       __________________________________

                                       адрес электронной почты:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставлять  информацию  о  текущей и итоговой успеваемости

моего ребенка (сына, дочери) ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

     обучающегося    ___________________    класса,  посредством  ведения

электронного дневника и электронного журнала успеваемости.

     Со  свидетельством  о  государственной  регистрации,  с  уставом,  с

лицензией    на    осуществление    образовательной    деятельности,   со

свидетельством  о  государственной аккредитации, с учебной документацией,

другими    документами,  регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной  деятельности  в  образовательном  учреждении, ознакомлен

(а).

     Способ получения логина и пароля ___________________________________

                                           (по адресу электронной

                                               почты или лично)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

     Дата                      ____________ /___________________________/

                                 подпись                 Ф.И.О.

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных в

         ______________________________________________________

                    (наименование и адрес учреждения)

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________

     Почтовый   и/или  электронный  адрес,  контактный  телефон  родителя

(законного представителя) _______________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю  свое согласие на обработку, в том числе в

автоматизированном    режиме,    моих    персональных    данных  в  целях

предоставления    мне    услуги   "Предоставление  информации  о  текущей

успеваемости  учащегося,  ведение  электронного  дневника  и электронного

журнала успеваемости".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления услуги.

     Настоящее    согласие    действует    до    окончания    обучения  в

образовательном учреждении.

"___"_______ 20 ___ года                            _____________________

                                                      подпись заявителя