Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

                                        Директору

                                        _________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя)

                                        _________________________________

                                        проживающего(щей) по адресу: ____

                                        _________________________________

                                        Телефон: ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в __________________________________________________

                                    (наименование учреждения)

моего ребенка ___________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Дата _____________________                 Подпись ______________________

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

с  образовательными  программами и другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности воспитанников ознакомлен(а)

Дата _____________________                 Подпись ______________________

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

                                   в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

Фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________

Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон родителя  (законного

представителя) __________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю  свое согласие на обработку, в том числе в

автоматизированном    режиме,    моих    персональных    данных  в  целях

предоставления   мне  услуги  "Прием  заявлений,  постановка  на  учет  и

зачисление  детей  в  образовательные  учреждения,  реализующие  основную

образовательную программу дошкольного образования (детские сады)".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления услуги.

     Настоящее    согласие    действует    до    окончания    обучения  в

образовательном учреждении.

"___" _______ 20___ года                               __________________

                                                        подпись заявителя