Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к Регламенту

                     Главе администрации Тюменского муниципального района

                     ____________________________________________________

                              (полное наименование заявителя)

                     ____________________________________________________

                      (для юридических лиц, почтовый и юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                            Ф.И.О руководителя, телефон, факс,

                                адрес электронной почты,

                     ____________________________________________________

                          банковские реквизиты (наименование банка,

                                      расчетный счет, БИК,

                     ____________________________________________________

                               корреспондентский счет, ОКПО, ОКХН)

                     ____________________________________________________

                                     (для физических лиц,

                     ____________________________________________________

                              адрес регистрации, телефон, факс,

                                 адрес электронной почты)

                               Заявление

           о выдаче дубликата разрешения на установку и

                    эксплуатацию рекламной конструкции

     В  соответствии  со  статьей  19  Федерального  закона от 13.03.2006

N 38-ФЗ  "О  рекламе"  прошу  выдать  дубликат  разрешения на установку и

эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

     (дата и номер разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

 конструкции, выданного администрацией Тюменского муниципального района)

_________________________________________________________________________

   (наименование рекламной конструкции согласно разрешения на установку

                  и эксплуатацию рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

                (в соответствии с правоустанавливающим документом на

                   недвижимое имущество, к которому присоединена

                              рекламной конструкции)

     Выдача дубликата связана с

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения

       с заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

(дата, номер, кем выдан))

     К заявлению прилагаются:

     1. Документы, содержащие данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

    (наименование, дата, номер документа, удостоверяющего личность,

             кем выдан, в случае обращения физического лица)

_________________________________________________________________________

  (наименование, дата, номер выписки из единого государственного реестра,

            в случае обращения юридического или физического лица,

  зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, номер

        и дату государственной регистрации в УФНС таких лиц, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата, номер документа удостоверяющего полномочия

     представителя, в случае обращения представителя по доверенности)

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

дубликата  разрешения  на  установку и эксплуатацию рекламной конструкции

посредством  телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный

адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (данная графа заполняется по желанию заявителя, в ней выбирается

   способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата   __________________    ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Дата ______________ вх. N _________ _____________________________________

                                       (подпись и расшифровка подписи

                                          (Ф.И.О) должностного лица,

                                     уполномоченного на прием документов)