Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Регламенту

                     Главе администрации Тюменского муниципального района

                     ____________________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

                     ____________________________________________________

                      (для юридических лиц, почтовый и юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                               Ф.И.О руководителя, телефон, факс,

                                   адрес электронной почты,

                     ____________________________________________________

                                    банковские реквизиты

                         (наименование банка, расчетный счет, БИК,

                     ____________________________________________________

                              корреспондентский счет, ОКПО, ОКХН)

                     ____________________________________________________

                                     (для физических лиц,

                     ____________________________________________________

                              адрес регистрации, телефон, факс,

                                   адрес электронной почты)

                               Заявление

           о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

     В   соответствии   со статьей 19 Федерального  закона от  13.03.2006

N 38-ФЗ  "О рекламе"  прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

          (наименование рекламной конструкции согласно проекту)

по адресу: ______________________________________________________________

         (в соответствии с правоустанавливающим документом на недвижимое

   имущество, к которому планируется присоединение рекламной конструкции)

     Собственником   или   иным   законным владельцем земельного участка,

здания, строения, сооружения или иного недвижимого имущества,  к которому

присоединена рекламная конструкция, является ____________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование собственника, Ф.И.О, адрес регистрации,

       согласно договора или договора на установку и эксплуатацию

                        рекламной конструкции)

     Краткие проектные характеристики рекламной конструкции:

     Тип рекламной конструкции __________________________________________

_________________________________________________________________________

           (в соответствии с проектом: щит, стенд, перетяжка,

                       электронное табло и пр.)

     Площадь рекламной конструкции ______________________________________

                             (общая площадь рекламных полей конструкции)

     Параметры рекламной конструкции_____________________________________

_________________________________________________________________________

        (ширина, высота, количество сторон рекламной конструкции)

     К заявлению прилагаются:

     1. Документы, содержащие данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата, номер документа, удостоверяющего личность,

               кем выдан, в случае обращения физического лица)

_________________________________________________________________________

  (наименование, дата, номер выписки из единого государственного реестра,

           в случае обращения юридического или физического лица,

     зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя,

   номер и дату государственной регистрации в УФНС таких лиц, ИНН, КПП)*

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата, номер документа удостоверяющего полномочия

     представителя, в случае обращения представителя по доверенности)

     2. Договор   на   присоединение рекламной  конструкции к недвижимому

имуществу,   в   том   числе являющийся подтверждением в письменной форме

согласия  собственника   (или  иного законного владельца соответствующего

имущества):

_________________________________________________________________________

 (наименование, дата, номер договора, Ф.И.О собственника или наименование

        организации, являющихся владельцем недвижимого имущества,

                  к которому присоединена конструкция)

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата, номер договора на установку и эксплуатацию

   рекламной конструкции, в случае если владельцем недвижимого имущества,

     к которому присоединена конструкция, является орган государственной

   власти или орган местного самоуправления, наименования такого органа)*

     3. Правоустанавливающий  документ на недвижимое имущество (земельный

участок,  здание,   строение   и   др.) к которому присоединена рекламная

конструкция:

_________________________________________________________________________

  (наименование, наименование органа, выдавшего документ, дата и номер

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)*

     4. Протокол   общего    собрания    собственников     помещений    в

многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, дата и номер документа, в случае, если для

  установки и эксплуатации рекламной конструкции необходимо использование

     общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме)

     5. Разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

    (дата и номер документа, наименование органа, выдавшего документ,

      в случае, если размещения рекламной конструкции на объекте

                     незавершенного строительством)*

     6. Материалы,   содержащиеся   в   утвержденной заявителем проектной

документации:

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                    дата и номер (шифр) документа)

     а) пояснительная записка

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                     дата и номер (шифр) документа)

     б) схема   привязки   рекламной   конструкции,   отображающая  место

размещения рекламной конструкции с необходимыми привязками - координаты и

расстояния

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                    дата и номер (шифр) документа)

     в)   чертежи  несущей  конструкции,  фундамента  и  узлов  крепления

рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                       дата и номер (шифр) документа)

     г)   расчеты  несущей  конструкции,  фундамента  и  узлов  крепления

рекламной  конструкции,  а  также  ветровой  нагрузки  на  устойчивость и

прочность;

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                   дата и номер (шифр) документа)

     д)    схема    расположения   осветительных  устройств  с  указанием

параметров  источников  и  подводки  электроэнергии  со  световым режимом

работы рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

    дата и номер (шифр) документа, в случае если рекламная конструкция

                 предусматривает наличие освещения)

     е)    данные    о  сроках  службы  рекламной  конструкции,  условиях

эксплуатации и периоде проведения ремонтных и профилактических работ

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                   дата и номер (шифр) документа)

     ж)  эскиз  и  фотомонтаж  рекламной конструкции в масштабе и цвете с

привязкой  к  месту размещения с указанием способа ее установки и внешних

размеров

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, подготовившей проектную документацию,

                    дата и номер (шифр) документа)

     и)    копия    свидетельства    о    допуске   организации  -  члена

саморегулируемой  организации,  выполнившей проект рекламной конструкции,

к  работам  в  области  инженерных  изысканий, архитектурно-строительного

проектирования.

     7.    Заключение    о    соответствии  рекламной  конструкции  и  её

территориального    размещения    требованиям    нормативных    актов  по

безопасности движения транспорта

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

   дата и номер заключения, в случае расположения рекламной конструкции

                    вблизи автомобильной дороги)*

     8.    Заключение    о    соответствии  рекламной  конструкции  и  её

территориального    размещения  требованиям  законодательства  Российской

Федерации  об объектах культурного наследия народов Российской Федерации,

их охране и использовании

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

  дата и номер заключения, в случае расположения рекламной конструкции

               вблизи памятников истории и культуры)*

     9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

      дата и номер платежного документа, платильщик, сумма платежа,

                            банк плательщика)*

     *    документы,  требующие  обязательного  заполнения  реквизитов  и

предоставляются   заявителя  по  желанию,  в  связи  с  тем,  что  данные

документы  могут быть запрошены в рамках межведомственного взаимодействия

с  органами государственной власти, органами местного самоуправления либо

подведомственными    государственными   органами  или  органами  местного

самоуправления  организациях,  в  распоряжении  которых  находятся  такие

документы.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения  на установку и эксплуатацию рекламной конструкции посредством

телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию заявителя, в ней выбирается способ

       уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Дата __________________   ___________________ ______________________

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Дата ______________ вх. N _________ ________________________________

                                        (подпись и расшифровка подписи

                                           (Ф.И.О) должностного лица,

                                     уполномоченного на прием документов)