Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                                    Место местожительства

                               Заявление

   об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан

           на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  по

категории _____________________,

с "____" _____________, с составом семьи__________________(чел.).

     С даты постановки на учет граждан  в  качестве нуждающихся  в  жилых

помещениях изменились следующие  обстоятельства,  послужившие  основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

            (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

               на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

       (при наличии оснований указывается о переводе в списки

                очередности соответствующей категории)

      Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ______________________ __________________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

2. ______________________ __________________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

3. ______________________ __________________________________

         (подпись)               (расшифровка подписи)

      Личность заявителя установлена,  подлинность  подписи  заявителя  и

членов его семьи удостоверяю*(1)

      Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                              _________________ ___________ _____________

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *(1)   при  нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется