Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                          (при его отсутствии - свидетельство о рождении)

                               __________________________________________

                                                         Место жительства

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,   предоставляемом   по   договору   социального    найма    из

государственного   жилищного   фонда   Тюменской   области  с  включением

в отдельный список по категории: ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать категорию, данные документа, подтверждающего

                          отношение категории)

     С одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

_________________________________________________________________________

                   (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "__"___________________________________________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

С "____" ________________________________________________________________

                   (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

            дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

     (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью ______________________________________________________________

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                          данные документа о стоимости)

     В последние пять лет у меня и/или членов моей семьи права  на  жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                        (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

         жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                    общая площадь жилых помещений)

     Кроме того, у меня и /или  членов  моей  семьи имеется  транспортное

средство _______________________________________________________________,

            (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю, что я и/или члены  моей  семьи  от  органа  государственной

власти или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не  получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

земельный  участок  для  строительства  жилого  дома,  в  том  числе  как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

      (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

_________________________________________________________________________

Указывается орган, принявший решение, реквизиты решения о предоставлении,

   площадь, место нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ___

_________________________________________________________________________

        (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                          принявший решение,

________________________________________________________________________.

реквизиты решения о предоставлении)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                                      _________________ /ФИО/ ___________

                                     (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *    при    нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется