Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                          (при его отсутствии - свидетельства о рождении)

                               __________________________________________

                                                         Место жительства

                               Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                          в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  по

категории ___________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу снять меня с учета граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях с составом семьи:

     1 ._______________________________________________________________

     2. _______________________________________________________________

     3. _______________________________________________________________

     4. _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

     1

__________________________ ____________________________

       (подпись)              (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                                               _________________ ________

     *    при    нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется