Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                     ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                          при его отсутствии - свидетельства о рождении),

                               __________________________________________

                                                         Место жительство

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу принять меня на учет граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма,  по категории

"малоимущие".

     С одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право  на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "__"______________________ с составом семьи ______ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                                дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                     дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ________________________________________________________________

                    (указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

1. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

        дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

_________________________________________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

         (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" _________________________________________________________________

                  (указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

     (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                          данные документа о стоимости)

     В последние пять лет у меня и/или членов моей семьи права  на  жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

_________________________________________________________________________

            (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

         жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                     общая площадь жилых помещений)

Кроме того, у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное средство

________________________________________________________________________,

       (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю, что я и/или  члены  моей семьи  от  органа  государственной

власти или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не  получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

земельный участок для строительства жилого дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (в случае, если земельный участок предоставлялся

_________________________________________________________________________

        Указывается орган, принявший решение, реквизиты решения

             о предоставлении, площадь, место нахождение

              земельного участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ___

_________________________________________________________________________

                (в случае получения бюджетных средств

                 указывается орган, принявший решение,

_________________________________________________________________________

                  реквизиты решения о предоставлении)

Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

5. ______________ ________________

     (подпись)  (расшифровка подписи)

     Личность заявителя и членов семьи установлена,  подлинность  подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

                                          Дата _________ вх. N __________

     *    при    нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется