Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к Регламенту

                                                          форма заявления

                               Главе Администрации ______________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                                         дата и место рождения)

                               паспорт серия _________ N ________________

                               выдан "______" _________________ ______ г.

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                             (кем выдан)

                               зарегистрированного (ой) по адресу: ______

                               __________________________________________

                                           (место регистрации)

                               проживающий (ая) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                                     (место фактического проживания)

                               номер телефона, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                                   (указывается по желанию заявителя)

            Заявление о предоставлении земельного участка

             для индивидуального жилищного строительства

     Прошу  предоставить  в  аренду  сроком  на  _____________  земельный

участок площадью ____ кв. м, расположенный: _____________________________

_________________________________________________________________________

            (адресные или иные ориентиры земельного участка,

                      кадастровый номер при наличии)

              для индивидуального жилищного строительства

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20 ___ г. ____________ ______________________________

   (дата подачи заявления)      (подпись)      (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

     Представитель по доверенности ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя

                                         заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                    (номер и дата выдачи доверенности)

"___" _____________ 20 ___ г. ____________ ______________________________

  (дата подачи заявления)       (подпись)      (расшифровка подписи)

     Обратная сторона заявления

             Схема местоположения земельного участка