Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    об установлении доплаты к пенсии

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

     дата рождения _____________________________________________________,

     проживающий(-ая) по адресу (согласно регистрации): _________________

________________________________________________________________________,

     фактическое проживание: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

     телефон _________________ электронный адрес _______________________,

__________________________________ N ___________ серия ____________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

                             (когда, кем, дата выдачи)

-------------------------------------------------------------------------

          заполняется в случае представления интересов гражданина,

             имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

     представляю интересы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

          личность гражданина, чьи интересы представляются)

     на основании _______________________________________________________

               (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     в  соответствии  с  Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 331 "О

социальной  поддержке  отдельных  категорий  граждан в Тюменской области"

прошу    установить    мне/представляемому    мной    гражданину  (нужное

подчеркнуть)  доплату  к  пенсии  и  сообщаю,  что  я/представляемый мной

гражданин  оплачиваемой  работы  не  имею/не  имеет,  предпринимательской

деятельностью не занимаюсь/не занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

по месту жительства.

     К    заявлению  прилагаю  документы  о  почетном  звании  Российской

Федерации или ведомственном знаке отличия:

     1. ________________________________________________________________.

     2. Копия трудовой книжки.

     Сообщаю,    что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь/является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным   законом  от  17.12.2001  N 173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях  в

Российской  Федерации"  ("О  государственном   пенсионном   обеспечении в

Российской Федерации") с _______________________________________________.

                                  (указать дату назначения пенсии)

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                    /-\                           /-\

     через почтовое отделение связи \-/  по адресу регистрации    \-/

                                                                  /-\

                                    /-\  фактического проживания  \-/

     на счет в банке                \-/

     номер счета _______________________ БИК ____________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     "___" ____________ 20 __ г. ____________________________

                                      (подпись заявителя)

_________________________ _______________________________________________

(дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                                 РАСПИСКА

     Заявление  гр. _____________________________________________________

об  установлении  доплаты  к  пенсии  за заслуги перед Тюменской областью

принято "__" _____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ___________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)