Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

             военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации): ______________________________________

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

     Телефон _________________ Электронный адрес ________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

______________________ ___________________ ______________________

    (вид документа)          (серия)               (номер)

___________________________________________________________ _____________

                       (кем выдан)                          (дата выдачи)

     Заполняется  в  случае  представления интересов гражданина, имеющего

право на пособие, третьим лицом:

     Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ___

_________________________________________________________________________

     Адрес проживания представителя гражданина: _________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина:

______________________ ___________________ ______________________

    (вид документа)          (серия)               (номер)

___________________________________________________________ _____________

                       (кем выдан)                          (дата выдачи)

     Документ,  подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер

документа, кем выдан, дата выдачи документа): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне/представляемому  мной  гражданину пособие, как

родителю    (вдове)    погибшего   (умершего)  военнослужащего  в  период

прохождения  военной  службы  по  призыву (контракту), сотрудника органов

внутренних дел __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

        родственные отношения, период прохождения военной службы,

                    место прохождения военной службы)

     Сообщаю,    что    я/представляемый  мной  гражданин  от  выполнения

обязанностей   родителя  не  уклонялся,  родительских  прав  в  отношении

погибшего    (умершего)    не   лишен  (заполняется  родителем  погибшего

(умершего) военнослужащего либо его представителем) _____________________

                                                          (подпись)

     Информация о выданных документах:

     свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего документ)

                справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

        (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,

                            выдавшего документ)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ фактического проживания

/-\

\-/ на счет в банке

     номер счета _________________________ БИК __________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,    вступление    в   повторный  брак),  в  сроки,  установленные

действующим законодательством.

     Дата _______________                  Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------------

     заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

     с приложением документов ___________________________________________

     принято "__" ___________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

     с приложением документов ___________________________________________

принято "__" ____________ 20 ___ года и зарегистрировано под N __________

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________