Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о возмещении расходов на оплату установки

                     квартирного проводного телефона

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество без сокращений, статус)

     зарегистрированный(-ая) по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

                      (на основании записи в паспорте)

     Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ______ N ______,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата выдачи _______________

-------------------------------------------------------------------------

          заполняется в случае представления интересов гражданина,

 имеющего право на возмещении расходов на оплату установки квартирного

                     проводного телефона, третьим лицом

     представляю интересы гражданина ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

            личность гражданина, чьи интересы представляются)

     на основании _______________________________________________________

               (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     Сведения  о  документе,  подтверждающем  принадлежность гражданина к

соответствующим категориям граждан: _____________________________________

     Контактный телефон _____________________

     Сведения  о  документах,  подтверждающих  произведенные  расходы  на

оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: ________

_________________________________________________________________________

   (оператор  связи,  дата,  номер  договора, номер квитанции, счета на

                       оплату услуг, размер оплаты)

     Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ на счет в банке

     номер счета _________________________ БИК __________________________

     в банке ____________________________________________________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о принятом решении: ______________________________

     Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: копия договора на оказание услуг связи; копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи

     Я проинформирован(-а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ______________  Подпись заявителя __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ___________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                               Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)