Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 10 октября 2014 г. N 514-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче удостоверения ветерана труда

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

     прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

     на мое имя;

     на имя представляемого мной гражданина _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: _________ серия _______

N ________, кем выдан __________________________________________________,

дата выдачи __________________________

     Документ,   удостоверяющий   личность   гражданина,   чьи   интересы

представляются (заполняется представителем гражданина): _________________

серия __________ N _____________, кем выдан _____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _________________________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

     Сведения о наличии награды: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (вид награды, серия и номер удостоверения к награде, кем принято

_________________________________________________________________________

               (решение о награждении, кем выдана награда,

                    дата принятия решения о награждении)

     Сведения о продолжительности трудового стажа: ______________________

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Документы, подтверждающие награждение гражданина орденами и медалями, либо почетными званиями СССР или Российской Федерации, либо ведомственными знаками отличия в труде и наличие трудового стажа, необходимого для назначения пенсии по старости или за выслугу лет, - для лиц, являющихся ветеранами труда на основании пункта 2 части 1 статьи 2 Закона Тюменской области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"
2	Документы, подтверждающие начало трудовой деятельности гражданина в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной войны и наличие трудового стажа не менее 40 лет для мужчин и 35 лет для женщин, - для лиц, являющихся ветеранами труда на основании пункта 3 части 1 статьи 2 Закона Тюменской области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"
3	Документы, подтверждающие наличие наград Тюменской области или почетных званий Тюменской области, предусмотренных Законом Тюменской области от 15.02.1999 N 82 "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо Почетной грамоты Исполнительного комитета Тюменского областного совета народных депутатов, либо Почетной грамоты Администрации Тюменской области и наличие трудового стажа не менее 30 лет для мужчин, 25 лет для женщин или 20 лет для женщин, имеющих трех и более детей, - для лиц, являющихся ветеранами труда на основании пункта 1 части 2 статьи 2 Закона Тюменской области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области" (для женщин, имеющих трех и более детей, также свидетельств о рождении или усыновлении детей)
4	Сведения об удостоверении о награждении медалью "Материнская слава" - для многодетных матерей, являющихся ветеранами труда на основании пункта 2 части 2 статьи 2 Закона Тюменской области от 26.09.2007 N 23 "О ветеранах труда в Тюменской области"

     Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ____________    Подпись заявителя __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: __________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы: _________________________

                                Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)