Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                               /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                     /адрес прописки (регистрации)/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с целью оказания    государственных    и  муниципальных услуг   в   сфере

образования в электронном виде даю  согласие  на  обработку  персональных

данных __________________________________________________________________

         /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО заявителя,

                                адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  документальной и электронной формах, с возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

- _______________________________________________________________________

             /наименование, адрес образовательной организации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-  Управление образования администрации Тюменского муниципального района,

625049, г. Тюмень, ул. Московский тракт, д. 115

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________20_____        __________________/____________________/

                                 Подпись заявителя       Фамилия И.О.