Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Заводоуковского городского округа от 17 июля 2015 г. N 961 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию,
реализующую образовательные
программы начального общего, основного
общего и среднего общего образования"
(с изменениями от 17 июля 2015 г.)

                                      Директору

                                      ___________________________________

                                         (наименование образовательной

                                                  организации)

                                      ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                                      ___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

                                      родителя (законного представителя))

                                      Адрес места жительства родителей

                                      (законных представителей):

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон родителей

                                      (законных представителей):

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

     (дата и место рождения ребенка, адрес места жительства ребенка)

в __________ класс.

     Окончил (а) ________ классов

_________________________________________________________________________

     (наименование и место расположения образовательной организации)

     С   лицензией  на    осуществление   образовательной   деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, уставом __________________

__________________________________________ ознакомлен (а).

(наименование образовательной организации)

________________ (подпись)                       "__" ___________ 20__ г.

     На  основании  статьи  55 Федерального Закона N 273-ФЗ от 29.12.2012

"Об образовании в Российской Федерации" я _______________________________

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О.(при наличии) поступающего и (или) родителя

                        (законного представителя)

ознакомлен (а)  с уставом  образовательной   организации, с  лицензией на

осуществление   образовательной   деятельности,   со   свидетельством   о

государственной аккредитации, с образовательными программами ____________

_________________________________________________________________________

   (другими документами, регламентирующими организацию и осуществление

_________________________________________________________________________

      образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся,

_________________________________________________________________________

 при проведении приема на конкурсной основе поступающему предоставляется

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      информация о проводимом конкурсе и об итогах его проведения)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  от 27.07.2006 "О

персональных  данных"  я  даю согласие на использование моих персональных

данных,  персональных  данных моего ребенка в целях постановки ребенка на

учет в образовательной организации.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательная   организация  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата                                       ___________ /_____________/

                                              подпись       Ф.И.О.

                     Контрольный талон N ______

     Отметка о сдаче документов:

     1)    копия   свидетельства  о  рождении  ребенка  (либо  документа,

подтверждающего родство заявителя);

     2)  копия  свидетельства  о  регистрации ребенка по месту жительства

или  по месту пребывания на закрепленной территории либо копия документа,

содержащего  сведения  о  регистрации  ребенка по месту жительства или по

месту  пребывания  на закрепленной территории (при обращении с заявлением

родителя  (законного представителя) ребенка, проживающего на закрепленной

территории);

     3)    копия    документа,  подтверждающего  родство  заявителя  (или

законность  представления прав ребенка), копию документа, подтверждающего

право  заявителя  на  пребывание  в Российской Федерации (при обращении с

заявлением    родителя  (законного  представителя)  ребенка,  являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства);

     4)    ведомость    текущих   отметок,  если  зачисляемый  ребенок  в

образовательную   организацию  прибыл  в  течение  учебного  года  (кроме

обучающихся 1-ых классов);

     5)  аттестат  об основном общем образовании (для поступающих в 10-ый

класс);

     6)  иные  документы по усмотрению родителя (законного представителя)

ребенка.

     М.П.

Документы получил          ____________________ (Ф.И.О. (при наличии))

                                (подпись)

"____" _____________ 201__ года