Приложение N 3. Направление-путевка на проведение медицинской реабилитации

Приложение N 3
к распоряжению
департамента здравоохранения
Тюменской области
от 31 декабря 2013 г. N 15/33

             Форма направления на медицинскую реабилитацию

Штамп медицинской организации

                    НАПРАВЛЕНИЕ-ПУТЕВКА N ________

                на проведение медицинской реабилитации

СМК ____________ серия _________________ N полиса _______________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

1. Наименование учреждения, направившего пациента. ______________________

2. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

3. Дата рождения _________________ Контактный телефон ___________________

4. Место работы, профессия ______________________________________________

5. Адрес пациента _______________________________________________________

6. Цель направления _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Пребывание на листке нетрудоспособности за последние 12 месяцев. _____

_________________________________________________________________________

8. Основной диагноз _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Основные данные о развитии и течении настоящего заболевания __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

"____" __________________ 201 _ г

М.П.

Председатель ВК или

___________________________ _______________________

          ФИО                       подпись

Лечащий врач _____________ _________________________ ____________________

               должность             ФИО                    подпись