Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации
города Тюмени
от 1 декабря 2014 г. N 252-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  обеспечить   выбор   земельного  участка   и   предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                             (назначение объекта)

на земельном участке, расположенном _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью ________, формируемом за счет земельного участка

с кадастровым номером __________________________________________________.

                      (указывается в случае, если заявителю он известен)

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

    ссылки на технические регламенты, СНиПы, расчеты, типовые проекты

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (технико-экономическое обоснование проекта строительства или расчеты)

     С получением уведомления о результатах предоставления  муниципальной

услуги посредством:

- СМС-сообщений на номер мобильного телефона согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

- направления уведомления на адрес эл. почты согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Реквизиты юридического лица:

Полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес:

Индекс __________ Область _________________________ Город _______________

Район _______________________ Поселок (село, деревня) ___________________

Улица __________________________ дом ______ корпус _____ квартира _______

Телефоны: ___________________________________________ факс_______________

Код ОКОПФ _____________________________

Почтовый адрес:

Индекс __________ Область ______________________ Город __________________

Район ______________________ Поселок (село, деревня) ____________________

Улица ______________________ дом _____ корпус ________

Телефоны: ____________________________________________ факс______________

Сведения о регистрации в ФНС России:

ИНН/ОГРН юридического лица ______________________________________________

Зарегистрирован в ФНС России ____________________________________________

Состоит на учете в ФНС России ___________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон __________________                           факс _______________

Представитель по доверенности ___________________________________________

                              (должность, наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество - полностью)

                       Дата заполнения "____" "________________" 20___ г.

                       Обратная сторона заявления

                Схема местоположения земельного участка *

_________________________________________________________________________

* - указывается  в  случае,  если заявителю неизвестен кадастровый  номер

земельного участка,  либо в случае отсутствия в государственном  кадастре

недвижимости сведений об испрашиваемом земельном участке