Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
города Тюмени
от 1 декабря 2014 г. N 252-пк

Приложение 32
к Регламенту

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу  продлить договор,  внести изменения  в  договор,  расторгнуть

договор,   заключить   соглашение  о  присоединении  к  договору   аренды

земельного   участка,    внести   изменения    в    приказ   Департамента

(выбрать нужное) ________________________________________________________

                 (наименование, дата, реквизиты соответствующего договора

_________________________________________________________________________

                             либо приказа)

_________________________________________________________________________

       (указывается адрес земельного участка, в отношении которого

_________________________________________________________________________

         заключен договор, либо издан приказ о предоставлении)

_________________________________________________________________________

       (указываются обстоятельства, возникновение которых влечет

_________________________________________________________________________

                 осуществление испрашиваемых действий)

     С получением уведомления о результатах предоставления  муниципальной

услуги посредством:

- СМС-сообщений на номер мобильного телефона согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

- направления уведомления на адрес эл. почты согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Реквизиты юридического лица:

Полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес:

Индекс __________ Область _________________________ Город _______________

Район _______________________ Поселок (село, деревня) ___________________

Улица __________________________ дом ______ корпус _____ квартира _______

Телефоны: ___________________________________________ факс_______________

Код ОКОПФ _____________________________

Почтовый адрес:

Индекс __________ Область ______________________ Город __________________

Район ______________________ Поселок (село, деревня) ____________________

Улица ______________________ дом _____ корпус ________

Телефоны: ____________________________________________ факс______________

Сведения о регистрации в ФНС России:

ИНН/ОГРН юридического лица ______________________________________________

Зарегистрирован в ФНС России ____________________________________________

Состоит на учете в ФНС России ___________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

               (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон __________________                           факс _______________

Представитель по доверенности ___________________________________________

                              (должность, наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

                  фамилия, имя, отчество - полностью)

                       Дата заполнения "____" "________________" 20___ г.