Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Администрации
города Тюмени
от 1 декабря 2014 г. N 252-пк

Приложение 31
к Регламенту

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                      паспорт серия _______ N ___________

                                      выдан "___" _______________20____г.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (кем выдан)

                                      СНИЛС______________________________

                                               (по желанию заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                              (место регистрации)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                        (место фактического проживания)

                                      номер телефона, адрес эл. почты

                                      ___________________________________

                                             (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу  продлить договор,  внести изменения  в  договор,  расторгнуть

договор,   заключить  соглашение   о   присоединении  к  договору  аренды

земельного   участка,    внести   изменения    в    приказ   Департамента

(выбрать нужное) ________________________________________________________

                 (наименование, дата, реквизиты соответствующего договора

_________________________________________________________________________

                             либо приказа)

_________________________________________________________________________

      (указывается адрес земельного участка, в отношении которого

_________________________________________________________________________

         заключен договор, либо издан приказ о предоставлении)

_________________________________________________________________________

       (указываются обстоятельства, возникновение которых влечет

_________________________________________________________________________

                 осуществление испрашиваемых действий)

     С получением уведомления о результатах предоставления  муниципальной

услуги посредством:

- СМС-сообщений на номер мобильного телефона согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

- направления уведомления на адрес эл. почты согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"____" _______________ 20____    ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)