Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
города Тюмени
от 1 декабря 2014 г. N 252-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                (ФИО полностью)

                                      паспорт серия _______ N ___________

                                      выдан "___" _______________20____г.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (кем выдан)

                                      СНИЛС______________________________

                                               (по желанию заявителя)

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                              (место регистрации)

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                        (место фактического проживания)

                                      номер телефона, адрес эл. почты

                                      ___________________________________

                                             (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу   обеспечить  выбор   земельного  участка   и   предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                             (назначение объекта)

на земельном участке, расположенном _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью ________, формируемом за счет земельного участка

с кадастровым номером __________________________________________________.

                      (указывается в случае, если заявителю он известен)

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

    ссылки на технические регламенты, СНиПы, расчеты, типовые проекты

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

  (технико-экономическое обоснование проекта строительства или расчеты)

     С получением уведомления о результатах предоставления  муниципальной

услуги посредством:

- СМС-сообщений на номер мобильного телефона согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

- направления уведомления на адрес эл. почты согласен ___________________

                                                      (подпись заявителя)

"____"_______________20___ г.    ________________________________________

                                 (подпись заявителя или доверенного лица)

                       Обратная сторона заявления

                Схема местоположения земельного участка *

_________________________________________________________________________

* - указывается  в  случае,  если заявителю неизвестен кадастровый  номер

земельного участка,  либо в случае отсутствия в государственном  кадастре

недвижимости сведений об испрашиваемом земельном участке