Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременной выплаты для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

Приложение N 3
к Регламенту

                               Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

                    для организации и обустройства

                     личного подсобного хозяйства

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                              Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений):_________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(указывается наименование государства) __________________________________

серия _________ N __________________, кем выдан _________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

Свидетельство участника Государственной программы: серия _______________,

N ______________, кем выдан _____________________________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

   района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                        корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

     Прошу   осуществить   единовременную   выплату   для  организации  и

обустройства личного подсобного хозяйства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Выплату произвести через кредитную организацию

_________________________________________________________________________

____________________________________ БИК ________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:_________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (а)  об  ответственности  за  представление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может быть поводом для отказа в предоставлении единовременной

выплаты  для  организации  и  обустройства  личного подсобного хозяйства.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи __________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"______" ____________ 20_____ года и зарегистрированы под N ________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _________________

_____________________ __________________________________________

      (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________