Приложение N 4. Заявление о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи

Приложение N 4
к Регламенту

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                              Заявление

                 о частичной компенсации расходов

                  на оказание медицинской помощи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений):_________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(указывается наименование государства) __________________________________

серия _________ N __________________, кем выдан _________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

Свидетельство участника Государственной программы: серия _______________,

N ______________, кем выдан _____________________________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

   района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                        корпуса, квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

     Прошу    выплатить    частичную  компенсацию  расходов  на  оказание

медицинской помощи мне, члену(-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).

     Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Выплату произвести через кредитную организацию

_________________________________________________________________________

____________________________________ БИК ________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:_________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    предупрежден(-а)    об    ответственности    за   представление

недостоверных  документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,

что  представление  недостоверных  документов  может  быть основанием для

отказа    предоставления   частичной  компенсации  расходов  на  оказание

медицинской  помощи.  Против  проверки  представленных  мною  сведений не

возражаю.

Дата __________ Подпись __________ Расшифровка подписи __________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"______" ____________ 20_____ года и зарегистрированы под N ________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _________________

_____________________ __________________________________________

      (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________