Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                                     Контактные телефоны:

                                                     ____________________

                                                     ____________________

             Администрация Заводоуковского городского округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2011 - 2015 годы молодую семью в составе:

     Супруг ____________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________N__________ выдан________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     Супруга ___________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________N__________ выдан________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети: __________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ________________ выдан _______________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении /паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия __________ N ________________ выдан _______________________________

__________________________________________ "____" _____________ 20___ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011 - 2015 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

     1) _____________________________ ________________ _________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

     2) _____________________________ ________________ _________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю  (ем) согласие в соответствии со

статьей    9    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  и использование (в том числе обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки,  реестры  и  отчетные  формы,  а  также запрашивать

информацию  и  необходимые документы) персональных данных, содержащихся в

настоящем  заявлении,  принадлежащих  Заявителю/ям  с  целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство индивидуального жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     1) _____________________________ ________________ _________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

     2) _____________________________ ________________ _________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)         (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     13) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     14) ________________________________________________________________;

     15) ________________________________________________________________;

     16) ________________________________________________________________;

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"_____" _______________ 20___ г.                        ____ ч. ____ мин.

___________________________________ _______________ ____________________;

          (Должность лица,          (подпись, дата) (расшифровка подписи)

       принявшего заявление)

     Прошу  признать  нашу  семью нуждающейся в жилом помещении для целей

предоставления социальной выплаты ___________________________ (подпись).

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  в  собственности  членов молодой

семьи жилых помещений на территории Российской Федерации: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (при наличии жилых помещений в собственности указывается место

                        их нахождения и площадь)

     Сведения  о  прекращенных  правах  на  жилые помещения на территории

Российской Федерации за последние 5 лет членов молодой семьи: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при наличии фактов прекращения прав на жилые помещения указывается

                      место их нахождения и площадь)

     Сведения    о    получении  членами  молодой  семьи  государственной

поддержки на приобретение жилья в собственность: ________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями формирования списков на ___________ год ознакомлены.

     Способ    улучшения    жилищных    условий:    приобретение   жилого

помещения/строительство индивидуального жилого дома (нужное подчеркнуть)

__________________ (подпись)                 __________________ (подпись)