Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации
г. Ишима
от 8 декабря 2014 г. N 1731

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства

                                           о рождении), место

                               __________________________________________

                                       жительства, (телефон, факс,

                                        адрес электронной почты

                               __________________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,    предоставляемом    по    договору    социального  найма  из

государственного   жилищного  фонда  Тюменской  области  с  включением  в

отдельный список по категории: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать категорию, данные документа, подтверждающего отношение категории)

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

________________________________________________________________________,

с "__"______________________________________

     С составом семьи ______ человек:

     Супруг (а) ________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

________________________________________________________________________

          дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ___________________________________________________

    (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ___________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

     1. _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

     Иные члены семьи ___________________________________________________

        (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости

_________________________________________________________________________

   (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                          данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

           жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

_________________________________________________________________________

                        общая площадь жилых помещений)

     Кроме   того,   у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство _______________________________________________________________,

            (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное  подчеркнуть): земельный участок для строительства жилого дома, в

том числе как гражданин, имеющий трех и более детей _____________________

_________________________________________________________________________

    (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________;

    принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь,

       место нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

  бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

    (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший

________________________________________________________________________.

               решение, реквизиты решения о предоставлении)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________ _____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     2. ______________ _____________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     3. ______________ _____________________

           (подпись)   (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) _______________ (подпись)

     Дата _________ вх. N ___________

     * при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа  не

заполняется