Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Тобольского муниципального района Тюменской области от 20 декабря 2016 г. N 70 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 20 декабря 2016 г.)

                                       Контактные телефоны:

                                       В администрацию Тобольского района

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых    семей"    федеральной    целевой    программы    "Жилище"   на

2015 - 2020 годы молодую семью в составе:

Супруг _________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________ выданный __________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Супруга_________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N __________ выданный __________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

Дети:

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________ N __________ выданный ___________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________ N __________ выданный ___________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего 14 лет:

серия _________ N __________ выданный ___________________________________

_____________________________________________ "__" _____________ 20__ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

     С  условиями  участия  в  подпрограмме  "Обеспечение  жильем молодых

семей"    федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2015 - 2020 годы

ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

2) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)     (дата)

     Настоящим  заявлением  я  (мы)  даю (-ем) согласие в соответствии со

статьей  9  Федерального закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации    обработку    и  использование  (в  том  числе  обработку

персональных  данных  посредством  внесения их в электронную базу данных,

включения  в  списки, реестры и отчетные формы, а также запрос информации

и  необходимых  документов) персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,    принадлежащих    заявителю(-ям),    с    целью  организации

предоставления  социальной  выплаты  на приобретение жилого помещения или

строительство жилого дома.

     Орган  местного  самоуправления  имеет  право  во  исполнение  своих

обязательств   на  обмен  (прием  и  передачу)  персональными  данными  с

органами    государственной    власти    и    местного  самоуправления  с

использованием  машинных  носителей  или  по  каналам связи с соблюдением

мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

     Информация  об  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях

(нужное отметить):

     -  семья состоит на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма, _____________;

     -  необходимо признание семьи нуждающейся в жилых помещениях в целях

получения социальной выплаты _________________.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

1) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

2) ______________________________________________ ___________ __________;

       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)    (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление   и  прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _______________ 20___ г. ____ ч. ____ мин.

______________________________________ _______________ _________________;

(Должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)   (расшифровка

                                                           подписи)