Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 15 декабря 2014 г. N 257-пк

Приложение 7
к Регламенту

                                   АКТ

      о сносе зеленых насаждений, препятствующих устранению аварии

                           на инженерных сетях

город Тюмень                                     "___" __________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                  (ФИО, должность лица, составившего акт)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (документ, подтверждающий полномочия должностного лица,

                          номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

составил(а) настоящий акт о нижеследующем:

     При проведении работ по устранению аварии, вызванной _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается причина аварии, характеристика производимых работ,

      документ, на основании которого производятся аварийные работы)

на участке, по адресу: _________________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, осуществляющей выполнение аварийных работ)

_________________________________________________________________________

установлено   произрастание   зеленых   насаждений  на земельном участке,

расположенном __________________________________________________________,

                 (указывается место расположения земельного участка по

                      отношению к месту проведения аварийных работ)

препятствующих устранению аварии и подлежащих сносу:

Вид, порода зеленых насаждений	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Количество	Состояние

     В    целях    установления  текущего  состояния  зеленых  насаждений

произведена фотосъемка *(1), выполненная фотоаппаратом _________________.

     Материалы фотосъемки являются неотъемлемой частью настоящего акта.

     Снос зеленых насаждений осуществлен ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование организации, осуществившей снос)

посредством ____________________________________________________________.

                    (указать технологию выполнения работ по сносу)

     Время производства работ по сносу:

     Начало: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

     Окончание: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

     Подпись лица, составившего акт:

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

     Подписи присутствующих лиц:

______________