Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 15 декабря 2014 г. N 257-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                Заместителю Главы Администрации города

                              Тюмени, директору департамента городского

                                хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                 место жительства (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                              ___________________________________________

                               указываются по желанию заявителя), номер,

                                   дата свидетельства о регистрации

                                    индивидуального предпринимателя,

                               наименование, место нахождения, реквизиты

                                          юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                Дата: ___________________

     Прошу   Вас   выдать   разрешительные   документы   на  снос зеленых

насаждений, произрастающих на земельном участке _________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес месторасположения земельного участка)

в   связи   с  необходимостью проведения работ по ремонту, строительству,

реконструкции   зданий,   сооружений,   ремонтно-реставрационных работ на

объектах культурного наследия, благоустройству территории за счет средств

бюджета города Тюмени (нужное подчеркнуть)

объекта: ________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

     Дополнительно информируем:

     Строительство   (реконструкция,   ремонт,   ремонтно-реставрационные

работы) осуществляется на основании:

______________________________________________ от "___" _______ г. N ____

(наименование документа, органа, его выдавшего)

     Право на пользование земельным участком закреплено

______________________________________________ от "___" _______ г. N ____

(наименование документа)

     Заключение государственной экспертизы получено за N ________________

от "___" ___________ г.

     Работы по благоустройству территории осуществляются на основании:

______________________________________________ от "___" _______ г. N ____

(наименование документа)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     Просим   уведомить   о   результате рассмотрения  заявления о выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

              (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     Приложение:

1. _________________________________________________;

2. _________________________________________________;

3. _________________________________________________;

4. _________________________________________________.

________________________________________________ (ФИО, подпись заявителя)

     Подпись   должностного   лица,  уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

     Дата _____________ вх. N ___________

     Акт обследования для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. ________________________ /ФИО, подпись заявителя/

     Акт расчета компенсационной стоимости для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. ________________________ /ФИО, подпись заявителя/