Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 15 декабря 2014 г. N 257-пк

Приложение 14
к Регламенту

                                  АКТ

      о сносе зеленых насаждений в состоянии крайней необходимости

     (для устранения угрозы падения дерева, в том числе аварийного)

город Тюмень                                     "___" __________ 20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (ФИО, должность лица, составившего акт)

действующий (ая) на основании ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия должностного лица,

                           номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

составил(а) настоящий акт о нижеследующем:

     В связи с информацией, поступившей _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается источник информации)

на земельном участке по адресу: ________________________________________,

_________________________________________________________________________

установлено произрастание зеленых насаждений,  создающих угрозу падения и

подлежащих сносу:

Вид, порода зеленых насаждений	Диаметр (на высоте 1,3 м)	Количество	Состояние: степень, тяжесть повреждения зеленого насаждения	Оценка степени опасности, которая может наступить при непринятии мер по сносу зеленого насаждения

     В   целях   установления   состояния  зеленых насаждений произведена

фотосъемка, выполненная фотоаппаратом *(1) _____________________________.

     Материалы фотосъемки являются неотъемлемой частью настоящего акта.

     Снос зеленых насаждений осуществлен ________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование организации, осуществившей снос)

посредством ____________________________________________________________.

                  (указать технологию выполнения работ по сносу)

Время производства работ по сносу:

Начало: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

Окончание: "___" _____________ 20___ г. _______ часов ______ минут

     Подпись лица, составившего акт:

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

     Подписи присутствующих лиц:

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется представителем органа Администрации органа города Тюмени,

  уполномоченного в сфере охраны окружающей среды, о наличии (отсутствии)

            оснований сноса зеленых насаждений, предусмотренных

            пунктом "г" части 1 статьи 16 Правил благоустройства

                          территории города Тюмени)

     Должностное   лицо   органа   Администрации  органа   города Тюмени,

уполномоченного в сфере охраны окружающей среды, ________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

     Дата ________________ г.

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

     Подпись заявителя (представителя заявителя)

______________/___________________

   подпись     расшифровка подписи

     *(1)  фотосъемка выполняется с привязкой к местности, на которой она

производится,  жилому  дому, зданию, местонахождение которых указывало бы

на место аварии