Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 15 декабря 2014 г. N 257-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                Заместителю Главы Администрации города

                              Тюмени, директору департамента городского

                                хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                 место жительства (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                              ___________________________________________

                               указываются по желанию заявителя), номер,

                                   дата свидетельства о регистрации

                                    индивидуального предпринимателя,

                               наименование, место нахождения, реквизиты

                                          юридического лица.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                                Дата: ___________________

     Прошу    Вас    выдать  разрешительные  документы  на  снос  зеленых

насаждений,  в связи с необходимостью проведения работ по переустройству,

и  (или)  перепланировке  переводимого  помещения, и (или) иных работ для

обеспечения    использования  такого  помещения  в  качестве  жилого  или

нежилого  помещения  при  переводе жилого помещения в нежилое помещение и

нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть)

по адресу: ______________________________________________________________

                        (город, район, улица, номер дома)

     Дополнительно информируем:

     Решение   о   переводе  жилого помещения в нежилое помещение и (или)

нежилого помещения в жилое помещение принято:

____________________________________________ от "___" _________ г. N ____

         (наименование организации)

     Схема планировочной организации земельного участка согласована

____________________________________________ от "___" _________ г. N ____

         (наименование организации)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя: _________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                      дата и номер документа)

     Просим   уведомить   о   результате  рассмотрения заявления о выдаче

разрешительных документов на снос зеленых насаждений посредством:

_________________________________________________________________________

              (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     Приложение:

1. _________________________________________________;

2. _________________________________________________;

3. _________________________________________________;

4. _________________________________________________.

________________________________________________ (ФИО, подпись заявителя)

     Подпись  должностного  лица,  уполномоченного на  прием  документов,

_________________/ФИО/

     Дата _____________ вх. N ___________

     Акт обследования для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. ________________________ /ФИО, подпись заявителя/

     Акт расчета компенсационной стоимости для подписания получил(а):

"___" _________ 20__ г. ________________________ /ФИО, подпись заявителя/