Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 22 декабря 2014 г. N 672-п

Приложение
к Порядку
предоставления участков
недр местного значения для
геологического изучения
в целях поисков и оценки
месторождений
общераспространенных
полезных ископаемых

                                                                Директору

                                                             Департамента

                                              недропользования и экологии

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВКА

              на получение права пользования участком недр

              местного значения для геологического изучения

                  с целью поиска и оценки месторождения

                 общераспространенных полезных ископаемых

     Заявитель __________________________________________________________

               (полное наименование заявителя, организационно-правовая

                 форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

               (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя,

                   данные документа, удостоверяющего личность - для

                           индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     Наименование участка недр __________________________________________

     Местоположение участка недр ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок пользования участком недр _____________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон _____________________, электронный адрес ___________________

     Приложение: ________________________________________________________

                       (перечень прилагаемых документов согласно

                             пункту 2.2 настоящего Порядка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________ __________ ____________________________

   (должность уполномоченного      (подпись)          (Ф.И.О.)

         лица заявителя)

     М.П.