Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Регламенту

                                   Главе Тюменского муниципального района

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                      (полное наименование организации,

                                             юридический адрес,

                                   ______________________________________

                                    - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

                                               места регистрации

                                   ______________________________________

                                     для физических лиц (телефон, факс,

                                   ______________________________________

                                    адрес электронной почты, указываются

                                             по желанию заявителя)

                                 Заявление

                        о предоставлении субсидии

     Прошу   предоставить   субсидию   в  рамках  оказания  муниципальной

финансовой  поддержки  и  заключить  договор о предоставлении субсидии на

возмещение произведенных в _________ году затрат на: ____________________

_________________________________________________________________________

                  (указывается цель произведенных затрат)

в размере ___________ руб. и перечислить ее на расчетный счет, открытый в

кредитном учреждении ____________________________________________________

                    (указывается наименование кредитного учреждения, БИК)

N расчетного счета для перечисления субсидии: ___________________________

                                                 (указывается номер

                                                  расчетного счета)

N корреспондирующего счета ______________________________________________

                            (указывается номер корреспондирующего счета)

     Для  заключения договора о предоставлении субсидии сообщаю следующие

сведения:

                      1. Сведения о заявителе:

1	Наименование субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
2	ИНН КПП субъекта предпринимательства
3	Система налогообложения субъекта предпринимательства
4	Основной вид деятельности субъекта предпринимательства (код ОКВЭД)
5	Дополнительные виды деятельности субъекта предпринимательства (коды ОКВЭД)
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес
8	Телефон, факс, e-mail
9	Информация о нахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства
10	Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон)
11	Финансовый директор или главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)
12.	Лицо, уполномоченное от имени субъекта предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии (с указанием реквизитов документа(ов), подтверждающего(их) указанное полномочие)

       2. Финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января года, предшествующего текущему финансовом у году	На 1 января текущего финансового года
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Средняя численность работающих (с учетом внешних совместителей)	чел.
3	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  день  подачи  настоящего заявления

заявитель:

     а)    зарегистрирован   в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

08.08.2001  N 129-ФЗ  "О  государственной  регистрации  юридических лиц и

индивидуальных    предпринимателей"    и   осуществляет  деятельность  на

территории Тюменского муниципального района;

     б)  не  является  кредитной организацией, страховой организацией (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     в) не является участником соглашений о разделе продукции;

     г)    не   осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     д)    не    является