Приложение N 5. Заявление о допуске к квалификационному экзамену

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 15 июня 2016 г. N 6-р настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5
к административному регламенту

                             Председателю Лицензионной комиссии Тюменской

                             области по лицензированию деятельности

                             по управлению многоквартирными домами

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о допуске к квалификационному экзамену

     Прошу допустить меня к сдаче квалификационного экзамена

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место

рождения ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия _______ N __________, кем выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________ дата выдачи _____________ код подразделения ___________

Адрес регистрации:

Область ___________________ район _________________ город _______________

улица ___________________ N дома ______ корпус ________ квартира ________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Подтверждаю, что:

     -  сведения  обо  мне  отсутствуют  в  реестре  лиц,  осуществлявших

функции    единоличного    исполнительного  органа  лицензиата,  лицензия

которого  аннулирована,  а  также  лиц,  на  которых  уставом  или  иными

документами    лицензиата    возложена    ответственность  за  соблюдение

требований  к  обеспечению  надлежащего  содержания  общего  имущества  в

многоквартирном  доме  и  в  отношении которых применено административное

наказание    в  виде  дисквалификации,  индивидуальных  предпринимателей,

лицензия  которых  аннулирована  и  (или)  в  отношении которых применено

административное наказание в виде дисквалификации.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей  9   Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных данных в целях регистрации для сдачи квалификационного

экзамена.

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

__________________                        _______________________________

    (подпись)                                  (расшифровка подписи)