Приложение N 1. Заявление о выдаче квалификационного аттестата

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 15 июня 2016 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту(с изменениями от 25 сентября 2015 г.,
21 марта, 15 июня 2016 г.)

                                          Начальнику инспекции - главному

                                          государственному жилищному

                                          инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче квалификационного аттестата

     Прошу   выдать  квалификационный  аттестат  на  основании  протокола

Лицензионной  комиссии  Тюменской  области по лицензированию деятельности

по  управлению  многоквартирными  домами  о результатах квалификационного

экзамена от "___" ________ 20___ N ______________.

Фамилия ___________________________________ Имя _________________________

                         (лица, сдавшего экзамен)

Отчество _________________________ Дата рождения ________________________

         (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия __________ N ____________, кем выдан ______________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи _______________________ код подразделения ___________________

Адрес регистрации:

Область ____________________________ район ______________________________

город _______________________________ улица _____________________________

N дома _________________ корпус ____________________ квартира ___________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ФИО)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального   закона   от  27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  3,  4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Приложение:  уведомление  Лицензионной комиссии Тюменской области по

лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными  домами  о

результатах сдачи квалификационного экзамена от "___" _______ 20___

"____" ________ 20___       _______________       _______________________

       (дата)                  (подпись)           (расшифровка подписи)