Приложение 12. Акт приемочной комиссии о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке и (или) переустройству жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 10 мая 2016 г. N 494 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки
жилого помещения"
(с изменениями от 10 мая 2016 г.)

                                  АКТ

                         ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

        о завершении ремонтно-строительных работ по перепланировке

                  и (или) переустройству жилого помещения

_______________                                           от _________ г.

     Объект переустройства и (или)  перепланировки,  и (или)   проведения

иных работ:

жилое помещение (квартира) N _____ по ул. __________, _____ в ___________

_________________________________________________________________________

     Приемочная    комиссия,  утвержденная  постановлением  администрации

города Ишима от ________ г. N ____,

УСТАНОВИЛА:

     1.    Заявителем  (заказчиком)  предъявлены  к  приемке  выполненные

ремонтно-строительные  работы по переустройству и перепланировке, и (или)

иные работы в жилом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

     2.   В  результате  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

(нежилого), и (или) иных работ

     В помещении выполнено: _____________________________________________

                         (указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки, и (или)

       иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

     3.  Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения проведена

на основании решения ____________________________________________________

              (указывается орган, осуществляющий согласование, или орган,

                           осуществляющий перевод помещения)

__________________________________________ от __________________ N ______

     4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ ____________________

     6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты автора)

                       РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

     1. Перепланировка и (или) переустройство жилого помещения N ________

по адресу: ________, ул. ______________________, ____ завершена.

____________________________

     2.    Перепланировка    и  (или)  переустройство  соответствуют  (не

соответствуют) проекту.

Председатель Приемочной комиссии	________________ (подпись)
Заместитель председателя Приемочной комиссии	________________ (подпись)
Секретарь окружной Приемочной комиссии	________________ (подпись)
Члены Приемочной комиссии	________________ (подпись)
	________________ (подпись)
	________________ (подпись)
	________________ (подпись)

     Особые отметки: ____________________________________________________

                   (сведения о наличии особого мнения члена(ов) комиссии)