Приложение 11. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 10 мая 2016 г. N 494 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и выдача
документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки
жилого помещения"
(с изменениями от 10 мая 2016 г.)

                               Заявление

    о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или)

             перепланировке и (или) иных работ в переводимом

                        жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

          (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

собственники    жилого  (нежилого)    помещения,  находящегося  в   общей

собственности двух и более лиц, _________________________________________

_________________________________________________________________________

в  случае,  если  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

установленном порядке представлять их интересы)

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  жилого  помещения,  выполненных  в  соответствии с

проектом, разработанным ________________________________________________,

     И на основании решения администрации города Ишима от _______________

N _____________________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены: ____________________________

                             (наименование и реквизиты исполнителя работ)

_________________________________________________________________________

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

     Начало работ___________________ Окончание работ_____________________

"___" ________ 20__г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Я, _______________, даю согласие на обработку персональных данных, в

         ФИО заявителя

соответствии   со   ст. 9 Федерального закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных"

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов,              _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______