Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о текущей
успеваемости учащегося, ведение
электронного дневника и электронного
журнала успеваемости"

                                    Директору ___________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                              ___________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                              ___________________________

                                      (адрес образовательной организации)

                               Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

с  целью оказания муниципальных услуг в сфере образования   в электронном

виде ____________________________________________________________________

               (указать цели обработки персональных данных)

Даю согласие на обработку персональных данных моего(ей) (сына, дочери):

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.; документ, удостоверяющий личность ребенка;   пол; дата  рождения;

адрес проживания;   сведения   о    его(ее)  успеваемости;    сведения  о

достижениях, включающие  участие  в   мероприятиях,   творческие  работы,

проекты, полученные дипломы,   сертификаты;    сведения   о    внеурочной

занятости обучающихся с учетом занятости учащегося   в    образовательной

организации и организациях дополнительного образования.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать   в случае необходимости   перечень иных   персональных данных

    субъекта персональных данных, на обработку которых дается согласие)

а также на обработку моих персональных данных:

ФИО;    документ,   удостоверяющий    личность      родителя   (законного

представителя); телефон родителей (законных представителей) ребенка, дата

рождения ________________________________________________________________

        (указать в случае необходимости перечень иных персональных данных

      субъекта персональных данных, на обработку которых дается согласие)

     в        документарной     и    электронной  форме,  с  возможностью

осуществления  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновления,  изменения), использования,  распространения  (в  том  числе

 передачи),   обезличивания, блокирования,   уничтожения     персональных

данных,    автоматизированным  и неавтоматизированным способом оператором

_________________________________________________________________________

   (указать  наименование образовательной организации, адрес оператора,

осуществляющего _________________________________________________________

                    обработку  персональных данных)

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

муниципальных услуг в сфере образования в электронном виде.

     Настоящее    согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва  в  письменной    форме    по  адресу  оператора.  В случае отзыва

настоящего  согласия до  окончания  срока  его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях  прекращения  обработки своих персональных данных

и  приостановлении  оказания  муниципальных  услуг  в сфере образования в

электронном виде.

Дата _____________                 Личная подпись заявителя: ____________