Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 4 февраля 2015 г. N 20

                                СВЕДЕНИЯ

           о представляемом к знаку отличия Тюменской области

                         "За достижения в труде"

1. Ф.И.О.

2. Должность и место деятельности (по основному месту работы)

3. Пол

муж.

жен.

4. Дата рождения

5. Образование (специальность, образовательная организация, год окончания)

6. Общий стаж

7. Стаж работы в отрасли

8. Награды и поощрения представляемого к награде

9. Кандидатура рекомендована собранием коллектива или его советом

номер протокола

дата

Руководитель организации

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

дата

КАНДИДАТУРА СОГЛАСОВАНА:

(глава администрации городского округа (муниципального района))

(подпись)

М.П.

дата

10. Периоды обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военной службы, трудовой деятельности

Месяц и год

Должность с указанием организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

(фамилия, инициалы)

дата

М.П.

(подпись)

11. Характеристика кандидата с указанием конкретных заслуг

Руководитель организации _____________________________________ (фамилия, инициалы) М.П._____________________________________ (подпись)

12. Согласие кандидата на обработку персональных данных, содержащихся в бланке сведений Я, ________________________________________________________________________, проживающий (-ая) по адресу: ________________________________________________, документ, удостоверяющий личность:_______ серия _________номер________________ кем и когда выдан __________________________________________________________, с целью рассмотрения наградных документов и учета награжденных лиц предоставляю уполномоченным должностным лицам исполнительных органов государственной власти и местного самоуправления Тюменской области в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" бессрочное согласие на автоматизированную обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, образование, какими наградами и поощрениями отмечен (-а), должность, место работы, общий стаж работы, стаж работы в отрасли, периоды трудовой деятельности и другие данные, содержащиеся в бланке сведений). Согласен (-а) на совершение необходимых действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение следующими способами: автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации. Я ознакомлен (-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме. Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

"___" ______________ ____ г.

__________________________ (подпись)