Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 4 февраля 2015 г. N 20

                                  В Аппарат Губернатора Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате единовременной денежной премии

        к знаку отличия Тюменской области "За достижения в труде"

     Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________

     Фактическое проживание______________________________________________

     Телефоны: служебный ________, домашний _________, сотовый __________

     Данные паспорта: серия __ номер ______ дата выдачи "_" ______ 20_ г.

кем выдан _______________________________________________________________

                            /--------\

ИНН в налоговой инспекции   \--------/

                             /-------\

N страхового свидетельства   \-------/

    ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

/\

\/ произвести   выплату  единовременной  денежной премии в кассе Аппарата

Губернатора Тюменской области

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

/\

\/ перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования на

счет

_________________________________________________________________________

                 (название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________

                                                            (подпись)

     С  целью  выплаты  единовременной  денежной  премии  к знаку отличия

Тюменской  области  "За  достижения  в  труде"  я  предоставляю  Аппарату

Губернатора  Тюменской  области бессрочное согласие на автоматизированную

обработку   и  использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество;  сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность: номер, дата

выдачи  и  выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии  со  статьями 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Я предоставляю право направления этих

данных    в   Инспекцию  Федеральной  налоговой  службы  по  г. Тюмени  и

внебюджетные  фонды по Тюменской области с целью организации электронного

документооборота  и  извещени