Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 февраля 2015 г. N 52-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
средств областного
и федерального бюджетов
на возмещение части затрат
сельскохозяйственных
товаропроизводителей
на уплату страховых премий
по договорам сельскохозяйственного
страхования

                                                   Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ

                         СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  средств областного и федерального

бюджетов      на    возмещение    части    затрат    сельскохозяйственных

товаропроизводителей    на    уплату    страховых   премий  по  договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской  области от _______________________ N _________,

в виде субсидии в области _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

путем   перечисления   целевых   средств  на   расчетный  счет  страховой

организации.

     Полное наименование заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН ______________________________ ОКТМО ___________________________

     Реквизиты страховой организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявленная сумма субсидии: ___________ (______________________) руб.

                                                (сумма прописью)

     Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

     -  __________________________  не находится в процессе ликвидации, а

также в отношении него в арбитражном

     (наименование заявителя)

     суде    отсутствует    производство   по  делу  о  несостоятельности

(банкротстве);

     -  ___________________________  является  членом  ревизионного союза

_________________________________*.

     (наименование заявителя) (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидии.

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель: _____________ _____________________________________________

     М.П.       (подпись)                    (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки: N ____________ от __________________

                        (заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     * Заполняют  сельскохозяйственные производственные и потребительские

кооперативы.