Приложение 8. Заявление о предоставлении копии лицензии

Приложение 8
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                      от  "_____" _____________ 20 ___ г.

                                              В Управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                                 Заявление

                    о предоставлении копии лицензии

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

Телефон (включая код города)

факс

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

3. Лицензия:	серия		номер		дата
выдана (кем):

4. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e mail)

5. Желаемый способ получения копии лицензии:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

__________________________ _______________ / ____________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                (Ф.И.О.)

_______________________________ _______________ / _______________________

(представитель по доверенности)    (подпись)              (Ф.И.О.)

Дата доверенности __________________, N доверенности ____________

М.П.                          "______" _________________ 20___ г.