Приложение 5. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности в Тюменской области

Приложение 5
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                        от  "_____" _____________ 20___ г

                                              В Управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                               Уведомление

               о намерении осуществлять лицензируемый

                вид деятельности в Тюменской области

1. Заявитель ____________________________________________________________

                  (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

   полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

3. Лицензия:	серия		номер		дата
Орган, выдавший лицензию

4.  Адрес  места  нахождения  юридического  лица,  места  жительства

индивидуального предпринимателя:

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Адреса планируемых мест осуществления лицензируемого вида деятельности

в Тюменской области:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Телефон (включая код города) __________________, факс  _______________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

8. Лицензируемый вид деятельности: осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов. Виды работ:
I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

9. Сведения,    подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям   при   осуществлении   лицензируемого   вида деятельности по

адресу,  указанному  в  пункте  4 уведомления (указываются в приложении к

заявлению о переоформлении лицензии).

10. Дата   предполагаемого   начала   осуществления   лицензируемого вида

деятельности по адресам, указанным в пункте 4 уведомления: ______________

11. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Приложение:
1) заявление о переоформлении лицензии
2) оригинал действующей лицензии
3) опись документов

Достоверность    представленных   сведений   и   прилагаемых   документов

подтверждаю:

_________________________________ / _______________________

              (подпись)                    (Ф.И.О.)

__________________________ _______________ / ____________________________

 (должность руководителя)     (подпись)               (Ф.И.О.)

________________________________ _______________ / ______________________

(представитель по доверенности)      (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата доверенности __________________, N доверенности ___________

М.П.                    "______"_________________________ 20___г.