Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 3
к Регламенту

                                  Регистрационный номер заявления _______

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                              В Управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                     Заявление о предоставлении лицензии

1. Соискатель лицензии __________________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

Данные  документа  о  постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

Серия

N

от "

"

20

г.

3. ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, ЕГРИП

Серия

N

от "

"

20

г.

Наименование  и  адрес  ИФНС  по  месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

                           (наименование ИФНС)

(индекс)						(адрес)

4. Адрес   места   нахождения   юридического   лица,   места   жительства

индивидуального предпринимателя

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)
Телефон (включая код города)								факс

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

5. Лицензируемый  вид  деятельности: деятельность по заготовке, хранению,

переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Виды работ:
I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

7. Реквизиты   документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Реквизиты   документов,   подтверждающих наличие у соискателя лицензии

необходимых  для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих

ему   на  праве  собственности  или  ином  законном  основании  земельных

участков,  зданий,  строений, сооружений и помещений (единой обособленной

части  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений), права на которые не

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество и сделок с ним:*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e mail)

10. Желаемый способ получения лицензии:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

Достоверность    представленных   сведений   и   прилагаемых   документов

подтверждаю _________________________________/ __________________________

                      (подпись)                          (Ф.И.О.)

__________________________ _______________ / ____________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                  (Ф.И.О.)

_______________________________ _______________ / _______________________

(представитель по доверенности)    (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата доверенности __________________, N доверенности _____________

М.П. "______"_________________________ 20___г.

     *  Пункт 8 заполняется в случае, если такие права зарегистрированы в

Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое имущество и сделок с

ним.