Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к Регламенту

                                Регистрационный номер заявления _________

                                         от "_____" _____________ 20___ г

                                              В Управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                                  рынка Тюменской области

                               Заявление

                       о переоформлении лицензии

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

3. Лицензия:	серия		номер		дата
Орган, выдавший лицензию

4. Основания переоформления лицензии:
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридического лица в форме слияния
Намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
Изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Намерение выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
Изменение наименования юридического лица
Изменение места нахождения юридического лица
Изменение места жительства, фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Иное _____________________________________________________________

5. Сведения о лицензиате или его правопреемнике:*(1)

ИНН

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

Серия

N

от "

"

20

г.

ОГРН

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ:

Серия

N

от "

"

20

г.

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица:

_________________________________________________________________________

                           (наименование ИФНС)

(индекс)						(адрес)

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя:

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

Телефон (включая код города)

факс

Сайт/эл. почта

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в ЕГРЮЛ:

Серия

N

от "

"

20

г.

6. Адреса   мест  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности,  вид

работ:*(2) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Сведения,    подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу,

указанному    в    пункте   6   заявления  (указываются  в  приложении  к

заявлению).*(2)

8. Адреса, по которым прекращается деятельность:*(3) ____________________

_________________________________________________________________________

9. Дата  прекращения  деятельности  по  адресам,  указанным  в  пункте  8

заявления.*(3)

   день    месяц

10. Сведения  о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять,

оказывать,  или  о  работах,  об  услугах,  выполнение,  оказание которых

лицензиатом   прекращаются,   с   указанием   адреса  мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности:*(4) ___________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата   лицензионным

требованиям  при  выполнении работ, оказании услуг, указанных в пункте 10

заявления (указываются в приложении к заявлению).*(4)

12.     Наименование     юридического     лица,    Ф.И.О.    индивидуального

предпринимателя:*(5) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Место  нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

предпринимателя:*(5) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

14.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность  индивидуального

предпринимателя:*(5) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Данные  документа, подтверждающего  факт  внесения изменений в ЕГРЮЛ,

ЕГРИП:*(5)

Серия

N

от "

"

20

г.

16. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:
17. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e mail)

18. Желаемый способ получения переоформленной лицензии:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

Достоверность   представленных  сведений  и  прилагаемых  документов

подтверждаю:

_________________________________/ _______________________

         (подпись)                         (Ф.И.О.)

__________________________ _______________ / ____________________________

(должность руководителя)      (подпись)                (Ф.И.О.)

_______________________________ _______________ / _______________________

(представитель по доверенности)    (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата доверенности __________________, N доверенности ________

М.П.               "______"_________________________ 20___ г.

     *(1) пункт 5 заполняется в случае  реорганизации юридического лица в

форме преобразования или слияния

     *(2) пункты 6, 7 заполняются  при  намерении лицензиата осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу  места его осуществления, не

указанному в лицензии

     *(3) пункты 8, 9  заполняются  в  случае прекращения деятельности по

одному  адресу  или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

лицензии

     *(4) пункты  10,  11  заполняются  при  намерении  лицензиата внести

изменения  в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     *(5) пункты    12,   13,  14,  15  заполняются  в  случае  изменения

наименования  юридического  лица  или  места  его  нахождения,  а также в

случае  изменения  места  жительства,  фамилии,  имени  и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность