Приложение N 2. Заявление об отказе от предоставления государственной услуги

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 19 декабря 2016 г. N 141/08-2 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области по
предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений
и заключение соглашений
об установлении сервитута"

                                              Бланк заявления для граждан

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
Сведения о заявителе
	Вид документа, удостоверяющего личность				Серия			Номер	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место жительства
	Почтовый адрес
1.	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1>
	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2>
Иные сведения
Прошу прекратить предоставление государственной услуги
Наименование государственной услуги			Рассмотрение заявлений и заключение соглашении об установлении сервитута.
Способ подачи заявления				посредством почтовой связи на бумажном носителе
				посредством использования системы "Личный кабинет" на сайте "Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области" (www.usiugi.admtyumen.ru)
				через МФЦ
Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) <3>
Дата подачи (отправки) заявления
Кадастровый номер земельного участка <4>
Адрес (местоположение) земельного участка <4>
	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
2.		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:
	Способ уведомления о результате рассмотрения заявления:
3.		посредством направления СМС-сообщения на номер:
		посредством направления сообщения на электронный адрес:
		иной вариант:
	Примечание
4.
5.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством.
	Подпись						Дата
6.	/						"___"________________ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
по доверенности
	(номер и дата выдачи доверенности)

     <1>,    <2>    Заполняется    в  случае,  если  заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);

     <3>    Заполняется,   кроме  случаев  подачи  заявления  посредством

почтовой связи на бумажном носителе;

     <4> Заполняются при наличии данной информации у заявителя.

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
1.	Дата регистрации
	Номер регистрации
	Место нахождения
	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу прекратить предоставление государственной услуги
Наименование государственной услуги				Рассмотрение заявлений и заключение соглашений об установлении сервитута
Способ подачи заявления					посредством почтовой связи на бумажном носителе
					посредством использования системы "Личный кабинет" на сайте "Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области" (www.usiugi.admtyumen.ru)
					через МФЦ
Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) <1>
Дата подачи (отправки) заявления
Кадастровый номер земельного, участка <2>
Адрес (местоположение) земельного участка <2>
	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
2.		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:
3.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
4.	Примечание:
5.	Подпись						Дата
	/						"___" _______г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>    Заполняется,   кроме  случаев  подачи  заявления  посредством

почтовой связи на бумажном носителе;

     <2> Заполняются при наличии данной информации у заявителя.