Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 10 марта 2015 г. N 42-пк

Приложение 8
к Регламенту

                                   АКТ

                      обследования жилого помещения

г. Тюмень                                            "___" ___________ г.

Департамент  городского  хозяйства  Администрации  города  Тюмени, в лице

____________________________ (Ф.И.О., должность), при участии МКУ "Служба

технического   контроля   за  строительством  (реконструкцией),  ремонтом

объектов жилищно-коммунального хозяйства", в лице _______________________

(Ф.И.О.,   должность),   при  участии  ветерана  и/или  инвалида  Великой

Отечественной войны ____________________________________________ (Ф.И.О.)

проведено   обследование  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу:

г. Тюмень, ул. ________________, д. _______, кв. _______.

     Год рождения __________________________

     Категория льготы ____________________________

     Жилищные условия ____________________________

                          (количество комнат)

     Совместно проживающие:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства (супруг(-а))	Фактическое проживание (+) - проживает, (-) - не проживает
1.
2.

Результаты обследования: _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Выводы и предложения проверяющего:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________